Erupcion Dentaria
Generalidades
El ser humano tiene la característica de poseer dos tipos de dentición a lo largo de su vida. La primera es la denominada dentadura temporal o decidua, esta esta compuesta por 20 piezas dentarias (10 piezas por cada arqueada). Las piezas encontradas son en cada hemiarqueada son: 1 incisivo central, uno lateral, un canino, un primer molar y un segundo molar. Esto quiere decir que hay un total de 5 dientes en cada hemiarqueada. Estos dientes deciduos tienen su erupción alrededor de los 6 a 7 meses de edad, completándose a los 3 años.
Los dientes primarios son sustituidos por la dentición permanente a partir de los 6 años de edad, este periodo dura 6 años, por lo tanto de los 6 a 12 años la dentición presente en el individuo es considerada como mixta (es decir que se encuentran presente tanto piezas dentarias deciduas como permanentes). La dentición permanente o secundaria posee además de los dientes mencionados anteriormente, los premolares o bicúspides que se ubican en el lugar de los molares transitorios. Al mismo tiempo, por detrás del segundo molar primario erupciona el primer molar permanente o “molar de los 6 años”. Mas tarde aparece por detrás del segundo molar, el tercer molar o “muela del juicio”, erupción que ocurre entre los 17 años y los 21.
La erupción dentaria comprende una serie de fenómenos mediante los cuales el diente en formación dentro del maxilar y aun incompleto migra hasta ponerse en contacto con el medio bucal, ocupando su lugar en la arcada dentaria. Se han propuesto cuatro mecanismos como posibles responsables directos de la erupción de la pieza dentaria:
a) La formación y crecimiento de la raíz que va acompañado del modelado del hueso y asociado al crecimiento de las arcadas dentarias.
b) El crecimiento del hueso alveolar por resorción y aposición selectiva de tejido óseo que desplazaría el diente hacia oclusal.
c) La presión vascular e hidrostática del tejido conectivo periodontal.
d) La tracción del componente colágeno del ligamento periodontal que originaria la erupción del diente, como consecuencia del desarrollo y de los cambios de orientación que tienen lugar en las fibras colágenas de la actividad contráctil de los fibroblastos del periodonto.
Durante la erupción el diente se traslada mediante movimientos desde el lugar en el que se desarrolla a través del hueso alveolar y los tejidos blandos hacia la cavidad bucal. Se pueden distinguir 4 movimientos especiales:
a) De traslación: cuando el diente pasa de un lugar a otro en sentido básicamente horizontal.
b) Axial o vertical: cuando el diente se dirige hacia el plano oclusal.
c) De rotación: cuando el diente gira alrededor de su eje mayor.
d) De inclinación: cuando el diente gira alrededor del fulcrum (eje transversal).
También los movimientos fisiológicos de los dientes de acuerdo al momento en que actúan pueden clasificarse en:
a) Movimientos dentarios preeruptivos: son los movimientos que realizan los gérmenes dentarios y los dientes primarios, dentro del maxilar antes de su erupción en la cavidad oral.
b) Movimientos dentarios eruptivos: son los movimientos que llevan al diente a su erupción propiamente dicha hasta alcanzar su posición funcional en la oclusión.
c) Movimientos dentarios posteruptivos: se encargan de mantener al diente en oclusión y compensar el desgaste oclusal y proximal de los elementos dentarios.
Etapas de la erupción dentaria
Este proceso eruptivo, para su estudio, ha sido dividido en tres fases las cuales son:
· Etapa preeruptiva.
· Etapa eruptiva prefuncional.
· Etapa eruptiva funcional.
La primera etapa, es decir, la etapa preeruptiva, puede definirse como el crecimiento y desarrollo de los gérmenes dentarios en el interior de los maxilares hasta completar el crecimiento de la corona.
Dichos gérmenes se encuentran rodeados por el saco dentario que favorece al crecimiento simultaneo del tejido óseo que forma los alveolos primitivos, que en forma de canastillas o criptas, rodea a cada germen en crecimiento.
Los dientes permanentes, a diferencia de los primarios que se encuentran separados del epitelio de la mucosa bucal solamente por los tejidos blandos, se encuentran totalmente rodeados por las criptas óseas, exeptuando las direcciones oclusal y lingual. En estas direcciones (oclusal y lingual) encontramos un orificio al que se le denomina canal gubernacular o gubernaculum dentis, encargado de comunicar el diente en desarrollo con el corión gingival.
Los dientes y los maxilares poseen un desarrollo simultaneo e interdependiente con fuerte relación topográfica. Sin embargo el hueso se desarrolla a mayor velocidad que los tejidos dentarios y establece con el tiempo un cambio real en la posición de ambos órganos. Por esto los órganos dentarios inician su desarrollo con ubicación intramaxilar y la concluyen con su porción coronaria en posición extramaxilar.
Desde el punto de vista histológico esta etapa se caracteriza por el remodelado óseo de la pared de la cripta. Pero, por otra parte, hay resorción en la superficie del alveolo que se halla frente al germen en el crecimientro excéntrico, de lo que se encargan los osteoclástos.
La etapa eruptiva prefuncional, contempla la formación radicular hasta alcanzar el plano gingival, iniciando con la formación radicular y concluyendo cuando el elemento dentario hace contacto con el antagonista.
El desarrollo radicular se encuentra asociado al desplazamiento de la corona que se aproxima al epitelio bucal, esta se encuentra cubierta por el epitelio dentario reducido. Entonces, el tejido conectivo que se encuentra entre ambos epitelios, experimenta modificaciones que lo llevan más tarde a su destrucción, entonces se fusionan los dos epitelios.
Luego, las células que conforman esta nueva masa epitelial se degeneran y necrosan por falta de irrigación. Esto se puede observan en la mucosa como un cambio de color de rosado a blanquecino.
Esta necrosis sumada a la presión que ejerce la pieza dentaria, facilitan su salida hacia la cavidad bucal a través de una abertura u ojal por donde emerge el borde de la misma sin que se produzca hemorragia. Al completarse la erupción se diferencian la encía de la unión dentogingival.
Formación de la raiz
El desarrollo de la raiz se inicia con la proliferacion de la vaina de Hertwig, que lo hace primero en sentido horizontal, para estrechar el gran espacio cervical que presenta el borde inferior de la corona. Este crecimiento epitelial toma el aspecto de un diafragma llamado: Diafragma epitelial, este determina la separacion de la papila y el tejido conectivo subyacente, que se interpone en el borde inferior del germen dentario en desarrollo y el fondo de la canastilla que lo aloja.
Antes de que los ameloblastos situados en la proximidad del asas cervical depositen esmalte para el cuello del diente, las celulas de esta asa entran en activa mitosis. Esto lleva a que el tejido epitelial constituido unicamente por los epitelios externos e internos del organo del esmalte, se alarguen en direccion apical. Esa region deja de llamarse asa para adoptar el nombre de vaina epitelial de Hertwig y esta desarrolla dos funciones: inductora y modeladora de la raiz. La fincion inductora se ejerce sobre la papila dentaria, provocando la diferenciacion de los odontoblastos, que sintetizaran la dentina radicular y la funcion modeladora determina la forma de la o las raiz/raices por medio del diafrgama epitelial, que adopta distintos apectos, según que el diente en desarrollo sea uni, bi o ri radicular.
Cuando la predentina alcanza de 4 a 5 micro.m de anchura comienza la mineralizacion de la dentina y la via se fragmenta.
Por los espacios que se originan al fragmentarse la vaina penetran los cementoblastos, los cuales depositan una capa de cemento sobre la superficie de la dentina. Los restos de la vaina epitelial se desplazan hacia la periferia, quedando alojados en el peiodonto, donde constituyen los denominados restos epiteliales de malassez.
La cementogenesis comprende: La formacion de una matriz organica constituida por fibras colagenas y sustancia fundamental, a cargo de los cementoblastos y la mineralizacion de la matriz organica. El mecanismo de mineralizacion ocurre de manera lenta, primero de manera que permite a los cementoblastos migrar hacia la superficie externa, y se forma asi, el cemento primario o acelular, que predomina desde el tercio medio hacia la zona apical de la porcion radicular.
Formacion del ligamento periodontal
A medida que se van formando la raiz o las raices del diente, se producen cambios histologicos importantes en el foliculo dentario, relacionadocon el desarrollo del aparato de sosten. Mientras continúa el deposito de cemento en la dentina radicular recientemente formada, se inicia el desarrollo y organización del ligamento periodontal a partir del saco dentario.
Las celulas mesenquimaticas indiferenciadas del saco, que dan origen a los cementoblastos, encargados de sintetizar el cemento, tambien originan, fibroblastos del ligamento periodontal en desarrollo y los osteoblastos del huso alveolar en diferenciacion.
Los fibroblastos son los encargados de elaborar las fibras y la sustancia fundamental del ligamento periodontal. Este se desarrolla a partir de un centro de crecimiento situado lateralmente con respecto al extremo distal de la raiz.
Este se desarrolla a partir de un centro de crecimiento situado lateralmente con respecto al extremo distal de la raiz.
La fibras del saco dentario ubicadas lateralmente con respecto a la corona dan origen a las fibras transeptales.
Los fibroblastos periodontales, al mismo tiempo, sintetizan y degradan las fibras de acuerdo a las necesidades funcionales.se ha verificado que el recambio del colageno no sólo se realiza en la parte media sino en todo el ancho del periodonto, pues para permitir la erupcion de los dientes, el ligamento experimenta modificaciones, las cuales están a cargo de los fibroblastos.
El ligamento hamaca, es una estructura que resulta del entremezclado de las fibras proximas a la papila, con las del saco y la del periodonto en formacion.se trata de fibras colagenas dispuestas en forma curva alrededor del borde de la raiz. De ahí el nombre de hamaca. Este ligamento seria la base o plano fijo a partir del cual el diente se mueve hacia bucal.
Etapa eruptiva funcional o posteruptiva
Esta etapa inicia desde que el diente entra en contacto con su antagonista (plano de oclusión) hasta la perdida del mismo por causas diversas.
Aunque los movimientos posteruptivos continuan durante toda la vida del diente, se vuelven muy lentos y se pueden distiguir tres grupos:
Movimientos de acomodacion: para adaptarse el crecimiento de los maxilares. Estos movimientos dentarios son mas activos entre los 14 y 18 años de edad y se traducen en un reajuste en la porcion alvelo dentaria, que, histologicamente se caracteriza por la aposicion osea de la cresta alveolar y en el piso del alveolar.
Movimientos para compensar el desgaste oclusal y proximal del diente. Desde el punto de vista estructural se observa un el deposito continuo de cemento secundario o cellar, principalmente, en la zona del apice dentario. La aposicion del cemento seria suficiente para equilibrar el desgaste oclusal fisiologico.
Movimiento para compensar el desgaste el los puntos de contacto. Para mantener el contacto interproximal tiene lugar un desplazamiento en sentido mesial del elemento.
Desde el punto de vista microscopico hay modificaciones selectivas en la pared del alveolo con depositos oseo en la porcion distal y reabsorcion en la mesial.
En caso de perdida del elemento antagonista, el movimiento eruptivo continua, aunque lentamente, produciendose en algunas circunstancias, la exposicion de la raiz, esto demuestra que la erupcion activa se mantiene durante toda la vida del diente. En cambio se designa con el nombre de erupcion pasiva al descenso del epitelio de union dentogingival en direccion apical, que da como resultado una corona clinica mayor.
Remplazo de la dentición primaria
Para que se produzca el recambio de los dientes primarios por los permanentes, es necesaria la resorción fisiológica de la raíz o raíces de los elementos deciduos. Este proceso suele dominarse rizoclasia y es provocado por la presión que ejerce el diente permanente en erupción. El lugar que ocupan los dientes permanentes en ambas arcadas. , con respecto a los elementos de la serie primaria se representan en el diagrama de una ficha odontológica.
Reabsorción radicular del diente primario
La rizoclasia no es un proceso continuo, pues hay momentos de resorción activa (más cortos) que alternan con otros de descanso, en los que puede existir depósito de cemento cicatricial. La resorción predomina finalmente y conduce a pérdida o exfoliación del diente temporal.
La resorción de la raíz de incisivos y caninos comienza por el lado lingual, por la ubicación de los permanentes; el diente a veces cae con la porción de raíz bucal intacta. En el caso de los premolares las raíces divergentes de los molares primarios, entre los que se ubican, se eliminan frecuentemente en su totalidad mediante la resorción.
El patrón de exfoliación es simétrico en cada hemiarcada y en el maxilar superior e inferior. Los primarios molares “de leche” se exfolian prácticamente en forma simultánea, no así los segundos molares, pues los molares inferiores se pierden antes que las superiores. Se ha observado estadísticamente que las mujeres exfolian sus dientes antes que los varones.
Mecanismo de resorción
La resorción de los tejidos duros del diente primario esta cargo de células que tienen una estructura, ultraestructura y función similares a los osteoclastos, llamados aquí odontoclastos. Tendrían también su origen en los monocitos. Son células multinucleadas con citoplasma vacuolado. Al MET la membrana plasmática próxima a la superficie dentaria presenta una serie de invaginaciones con cristales minerales entre los pliegues, que al MO le confiere “un borde rugoso o en cepillo” a este nivel. Los abundantes lisosomas citoplasmáticos son los responsables de la reacción citoquimica positiva de la fosfatasa acida.
Por otro lado, el tejido periodontal se desorganiza por completo, los fibroblastos cesan la síntesis de colágeno y hay degradación del mismo, las fibras se liberan del hueso y del cemento. Los vasos sanguíneos se comprimen localmente, lo que se acelera el mecanismo de resorción.
Se observa un marcado descenso del epitelio de unión, por perdida del aparato de sostén, lo que conlleva a la movilidad del elemento dentario.
La pulpa dentaria desde el punto de vista histológico ofrece el aspecto de un tejido de granulación o atrofia pulpar, debido a ello, en general, la exfoliación es u proceso indoloro. Sin embargo, todavía no se conoce con exactitud como ocurre la eliminación de los tejidos blandos. Llega un momento en que el diente esta flojo o suelto por la falta del periodoncio de inserción, y por la acción de las fuerzas masticatorias se produce la pérdida o exfoliación. La erupción del permanente es relativamente fácil, ya que el camino está casi totalmente preparado y dirigido por el gubernaculum dentis.
Se admite que la erupción propiamente dicha del diente permanente, coincide en el tiempo con el desarrollo y la calcificación de su porción radicular. Simultáneamente cuando el diente permanente realiza los movimientos preerutivos y eruptivos pre funcionales, el temporal se encuentra en pleno proceso de resorción radicular. Lo que permite crear en el espacio que facilita no solo el movimiento ascensional, sino el crecimiento de la raíz del diente permanente.
Cronología de la erupción dentaria primaria y permanente.
También es importante saber cuando inicia y finaliza la mineralización (esta ultimanalizar indica la formación definitiva del ápice radicular) en los dientes permanentes. En los temporales el proceso finaliza alrededor de los 6 meses después de la erupción, en cambio, en los permanentes se produce entre los dos y los tres anos posteriores de la misma. Clínicamente es muy importante recordarlo, sobre todo, cuando por caídas o golpes se fractura la porción coronaria (especialmente en los dientes anteriores) comprometiéndose la vitalidad del elemento. En este caso, el tratamiento endodoncico se pospone hasta el cierre apical correspondiente.
Caracteríasticas diferenciales entre los dientes primarios y permamentes Representación de los registros dentarios
La necesidad de que el ser humano posea 2 tipos de denticiones se debe a que en el niño los maxilares son pequeños y, por lo tanto, el tamaño y el número de dientes que puede alojar es limitado. En la segunda dentición, el tamaño y el número de los elementos dentarios es mayor y está acorde con la dimensión alcanzada por los maxilares durante el crecimiento.
La diferencia entre ambas denticiones se representa por distintos métodos como: el método Digito DOS el cual es el más usado y el más aceptado por la federación dental internacional.
Dicho método consiste en la utilización de dos cifras, de las cuales, la primera indica el cuadrante y la segunda el orden del diente dentro del cuadrante. Estos 2 dígitos deben enumerarse por separado. Debe tenerse en cuenta el orden de los cuadrantes la cual se inicia en el sector superior derecho y continua de acuerdo a el sentido de las agujas del reloj,(mirando de frente). Se utilizan los dígitos del 1 al 4 para los dientes permanentes y del 5 al 8 para los temporales. El segundo digito va del 1 al 8 para los dientes permanentes y del 1 al 5 para los dientes temporales. Esto indica la posición del diente a partir del incisivo central.
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